| 姓名 | 性别 | 民族 | |||
| 出生日期 | 年 月 日 | 单位 | |||
| 职务 | 职称 | ||||
| 学历 | 专业 | ||||
| 手机号 | 电子信箱 | ||||
| 曾获得的奖励与荣誉 | |||||
| 专业特长 | |||||
注:1、欢迎有志于青少年工作的教育、司法、卫生等方面的人士成为本“中心”会员。此表可从本“中心”网站下载(www.bj1993.net),填毕发送至1263435188@qq.com
2、此页填毕也可裁下寄至我“中心”,地址:北京市西城区西直门南小街68号北京青年宫327室,邮编100035.
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中国青少年心灵成长的家园
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